Емханаға жүгінгенде келеңсіз жағдайлар қаншалықты жиі орын алады және олардың көбін сол жерде шешуге болатынын білесіз бе? Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Қызылорда облысы бойынша филиалының директоры Бақыт Исмаханбетов мәселе шешілмесе не істеу керектігін және пациенттер қандай жағдайларға жиі тап болатынын айтып берді.
1-ЖАҒДАЙ МӘМС жүйесіндегі мәртебеңіз «Сақтандырылған», бірақ емханада сізге сақтандырылмағансыз дейді. Осы кезде уайымға салынбау керек. Техникалық ақау орын алып жатады немесе сіздің мәртебеңіз туралы мәліметтер емхананың медициналық ақпараттық жүйесінде жаңартылмаған болуы мүмкін.
Осындай жағдайда не істеу керек?
• Қордың ресми ресурстарының бірі – Telegram-дағы @Saqtandyrybot, Qoldau 24/7 мобильді қосымшасын ашыңыз немесе eGov.kz-тегі жеке кабинетке кіріңіз.
• Өз ЖСН-іңізді теріңіз.
• МӘМС жүйесіне соңғы 12 айда төленген жарналардың көшірмесін аласыз.
Егер барлық төлемдер болса, сіздің мәртебеңіз «сақтандырылған» болса, Пациенттерді қолдау қызметіне хабарласыңыз. Қолыңызда болған жағдайда, төлем түбіртектерін көрсетуге болады. Сондай-ақ, мәртебені тексеру үшін 1414 Бірыңғай байланыс орталығына жүгіне аласыз.
Егер соңғы 1 жылда төленбеген кезеңдер болса, мәртебеңізді қалпына келтіру үшін өткізіп алған барлық айларға жарналарды төлеңіз. Жарналар бойынша берешек төленгеннен кейін мәртебе 3 жұмыс күні ішінде жаңартылады. Яғни дәрігердің қабылдауына бірден жазыла алмайсыз, қабылдауды басқа күнге ауыстыру қажет.
2-ЖАҒДАЙ Сіз сақтандырылғансыз және МӘМС жарналарын үзбей төлейсіз, бірақ сізге бейінді мамандардың қабылдауына және/ немесе тексерулерге жолдамалар берілмейді.
Не істеу керек?
Бұл жолдаманы алу үшін сізде медициналық көрсеткіш болмауы мүмкін. Дәрігер пациентті консультациялық-диагностикалық қызметтерге жіберу туралы шешімді диагноз белгілері негізінде және клиникалық хаттамаларды ескере отырып қабылдайды.
Егер сізде медициналық көрсеткіштер бола тұра жолдама берілмесе, емханадағы Пациенттерді қолдау қызметіне жүгініңіз. Егер жағдай шешілмесе, сіз 1414 нөміріне қоңырау шалып, шағым қалдыра аласыз.
3-ЖАҒДАЙ Сізге тексерілуге немесе бейінді маманның кеңесіне жолдама берілді, бірақ жақын арада ол жерге жазылу мүмкін емес. Нәтижесінде күте тұруыңызды сұрайды.
Не істеу керек?
Бұрын пациенттер өзінің тіркелген емханаларында ғана медициналық қызмет ала алатын немесе белгілі бір диагностикалық орталықта қымбат тексеруден өту үшін квотаны күтетін. Қазір емханада жоспарлы медициналық көмекті екі апта ішінде ұсына алмаса, пациентті қажетті консультациялық-диагностикалық көмек алу үшін бірлесіп орындау шарты бойынша жұмыс істейтін басқа медициналық ұйымға жолдамамен жіберуі тиіс.
Егер дәрігер жолдама беруден бас тартса, Пациенттерді қолдау қызметіне немесе бас дәрігердің емдеу ісі жөніндегі орынбасарына жүгіну керек. Мәселені сол жерде шешу мүмкін болмаса Медициналық сақтандыру қорының ресми кері байланыс арналары Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы, 1414 бірыңғай байланыс орталығына қоңырау шалу арқылы немесе fms.kz сайтының «сұраныс жіберу» бөлімінде өтініш қалдыра аласыз.
4-ЖАҒДАЙ Сізге тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі немесе МӘМС пакетінде көзделген медициналық қызметтер үшін ақы төлеңіз дейді. Мысалы, КТ/МРТ нәтижелері жазылған диск пен пленканы сатып алуды және алдағы айға жазыла алмауына байланысты ақылы негізде ультрадыбыстық тексеруден өтуді және т. б. сұрайды.
Не істеу керек?
Мұндай жағдайларда бірден Пациенттерді қолдау қызметіне немесе бас дәрігердің емдеу бөлімі бойынша орынбасарына жүгініп, не себепті медициналық қызмет көрсетуден бас тартқанын сұрау қажет.
Егер мәселе шешілмесе, Сіз Қорға шағым жіберіп, ресми жауап күте аласыз. Әдетте бұл мәселенің күрделілігіне және жоспардан тыс мониторинг жүргізу қажеттілігіне байланысты 1-ден 5 жұмыс күніне дейін созылады.
Егер сіз төлем жасап қойсаңыз, ақылы қызметтерді алуға келіскендігіңізді білдіреді. Сондықтан сіз қаражатыңызды қайтара алмайсыз. Бұндай жағдайда медициналық ұйымға тиісті түсіндіру жұмыстарын жүргізуге және алда осындай келеңсіздіктерге жол бермеу үшін Қорға хабарласу керек.
5-ЖАҒДАЙ Медициналық қызметтерге бөлінген қаражат лимиті таусылды, келесі айда келіңіз. Сіз осындай сипаттағы медициналық көмектен бас тарту жағдайына қаншалықты жиі ұшырайсыз?
Не істеу керек?
Медициналық көмекке лимит жоқ. Егер тексеруден өтуге немесе бейінді маманның консультациясын алуға медициналық көрсеткіштер болса, сіздің учаскелік дәрігеріңіз өз емханаңыздың мамандарына жолдама беруі немесе бірлесіп орындау шарты бойынша басқа медициналық ұйымға жолдамамен жіберуі тиіс.
6-ЖАҒДАЙ Сіз емханаға қатты ауырып бардыңыз делік. Созылмалы аурудың өршуімен, жарақатпен немесе ЖРВИ белгілерімен жүгінсеңіз де, МӘМС жүйесінде мәртебеңіз жоқ деп сізге медициналық көмек көрсетуден бас тартады.
Мұндай жағдайда не істеу керек?
Алғашқы шұғыл медициналық көмек қажет болған кезде пациенттің тіркелген медициналық ұйымның орналасқан жері де, МӘМС жүйесіндегі сақтандырылған мәртебесі де маңызды емес. Пациент жақын жердегі емхананың фильтр кабинетіне жүгіне алады немесе жедел медициналық көмек бригадасын үйге шақыра алады. Сондай-ақ, жақын жердегі ургентті клиниканың травматологиялық пунктіне немесе қабылдау бөлмесіне бара алады. Мұндай клиникалар туралы ақпаратты 103 нөміріне қоңырау шалып, сұрап алуға болады.
7-ЖАҒДАЙ Сіз әлеуметтік маңызы бар немесе созылмалы аурумен Д есепте тұрсыз, бірақ сақтандырылған мәртебеңіздің жоқтығына байланысты олар сізді қараудан және басқа салалық мамандардың кеңесіне жіберуден бас тартады.
Мұндай жағдайда не істеу керек?
Д-есепте тұрған созылмалы немесе әлеуметтік маңызы бар аурулары бар пациенттер мәртебесінің бар-жоғына қарамастан, ауру түрі және клиникалық хаттаманың ұсынымдарына сәйкес тегін дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етуді қоса алғанда, барлық қажетті медициналық көмекті ала алады.
Басқа жағдайлар мен аурулар бойынша жоспарлы медициналық көмек алу үшін сақтандырылған мәртебесінің болуы қажет. Егер сіз Д-есепте тұрмасаңыз, тексерулерден өтіп, диагнозды бейінді мамандармен растау үшін мәртебе керек болады. Барлық жоспарлы консультациялық-диагностикалық көмек МӘМС есебінен көрсетіледі.
8-ЖАҒДАЙ Дәрігер сізге «сақтандырылған» мәртебесі керек екенін және бұл үшін 2020 жылдан бастап МӘМС жарналарын төлеу қажет деп айтты.
Не істеу керек?
Сақтандырылған мәртебесін алу үшін алдағы 12 айға немесе тұрақты төлем жасамаған болсаңыз, соңғы бір жылдағы берешек айларға төлем жасап шығу керек.
Айта кету керек, егер МӘМС жарналарын бұрын-соңды төлемеген болсаңыз, өткен жылғы қарызды төлемеуіңізге болады. Оның орнына ағымдағы айды қоса алғанда, алдағы 12 айға жарналарды төлеген абзал. Мәртебе 3 жұмыс күні ішінде беріледі.
9-ЖАҒДАЙ Сақтандырылған мәртебесінің жоқтығына байланысты сізге скринингтер жасаудан бас тартады.
Не істеу керек?
Кейбір онкологиялық ауруларды ерте анықтау мақсатында скринингтен өту үшін сізде сақтандырылған мәртебесі болу керек.
Бірақ 30-70 жас аралығындағы сақтандырылмаған пациенттер үшін скринингтік тексерулер бар. Оған Маклаков көзішілік қысымды өлшеу немесе байланыссыз пневмотонометрия бойынша, жалпы холестерин мен глюкозаны анықтау, ЭКГ, сонымен қатар нәтижелерді түсіндіру үшін терапевтің қабылдауы кіреді.
10-ЖАҒДАЙ Сіз МӘМС жарналарын мемлекет төлейтін азаматтардың жеңілдетілген санатына кіресіз, бірақ жүйеде сізге мәртебе берілмеген.
Не істеу керек?
Жеңілдік мәртебесі азаматтарды тиісті реестрлер мен базаларға енгізу негізінде беріледі. Мұның бәрі төлеушінің санатына байланысты. Мысалы, күндізгі бөлімде оқитын студенттерді Ұлттық білім беру базасына, ал жүкті әйелдер жүкті және фертильді жастағы әйелдер тізіліміне қосылуы керек. Егер пациенттің деректері тиісті базаларда болмаса және Қор мемлекеттік органдардың ақпараттық жүйелерінен мәлімет алмаса, онда олар жеңілдік санатына кіре алмайды. Мұндай жағдайда студенттер өздерінің оқу орнының деканатына жүгінуі тиіс, ал әйелдер жүктілік бойынша есепке тұруы керек. Егер сізде қосымша сұрақтар туындаса немесе егжей-тегжейлі кеңес қажет болса, 1414 бірыңғай байланыс орталығына қоңырау шалыңыз.